来自法国洛林大学的 Faiez Zannad 教授和来自密西西比大学的 Javed Butler 教授，分别公布了 VICTOR 试验的独立结果以及 VICTOR 与 VICTORIA 试验的合并分析数据。这些数据不仅为 Vericiguat 在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中的应用提供了新证据，也带来了一个引人深思的临床谜题：为何该药物能显著降低死亡风险，却未能减少心衰住院？
引言：从 VICTORIA 到 VICTOR，新证据挑战传统认知
Vericiguat 作为一种口服的可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂，其作用机制独树一帜。在早前备受瞩目的 VICTORIA 试验中，它已被证实能够为那些经历过近期心衰恶化事件（即高风险、失代偿期）的 HFrEF 患者带来明确的临床获益，显著降低了心血管死亡或心衰住院的复合终点风险。
基于此，Vericiguat 获得了欧美指南的推荐。然而对于更为庞大的、病情稳定的慢性 HFrEF 患者群体，Vericiguat 的疗效却仍是一个疑问。VICTOR 试验正是在这样的背景下诞生，旨在探索这一药物在更广泛、病情更稳定患者人群中的价值，其结果则为临床实践带来了新的挑战与启示。
背景：稳定期心衰患者，治疗策略能否更进一步？
VICTORIA 试验的成功，为心衰治疗开辟了新的路径，同时也留下了一些待解的问题。例如，其相对较短的中位随访时间（10.8 个月）限制了对长期死亡率影响的全面评估。
此外，试验期间现代心衰「四驾马车」（ARNI、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT2i）尚未完全普及，药物在当代优化背景治疗下的效果需要进一步验证。一个重要的发现是，VICTORIA 试验的亚组分析提示，基线 NT-proBNP 水平极高的患者获益似乎较少。
为了回答这些问题，研究者们精心设计了 VICTOR 试验。该研究聚焦于一类不同的患者群体：门诊就诊、病情稳定的慢性 HFrEF 患者，他们在入组前 6 个月内没有心衰住院史，3 个月内没有使用过静脉利尿剂。更关键的是该研究将患者的入组 NT-proBNP 水平上限设定为 6,000 pg/mL，旨在精确验证 Vericiguat 在 VICTORIA 试验中显现出的优势人群中的疗效。
研究设计：双试验互补，覆盖心衰风险全谱
VICTOR 和 VICTORIA 两项试验的设计形成了完美的互补，共同描绘了 Vericiguat 在 HFrEF 患者风险全谱中的应用图景。
VICTORIA 试验入组的是近期经历过失代偿的高危患者，代表了心衰治疗中亟待干预的「尖峰」人群；而 VICTOR 试验则纳入了病情稳定的门诊患者，其中近半数甚至从未有过心衰住院史，他们代表了心衰管理的广阔「基底」人群。两项试验均采用随机、双盲、安慰剂对照设计，主要终点均为心血管死亡或首次心衰住院的复合终点。VICTOR 试验还特别设定了有足够统计学效能的关键次要终点——心血管死亡。
核心结果：一份「出人意料」的成绩单
1、VICTOR 试验：复合终点未达，但死亡率显著下降
Zannad 教授公布的 VICTOR 试验结果却带来了一丝意外。在中位随访 18.5 个月后，Vericiguat 并未显著降低心血管死亡或心衰住院这一主要复合终点的风险（HR 0.93；P = 0.22）。然而，在对关键次要终点——死亡率的深入分析中，研究者们发现了令人振奋的信号。
Vericiguat 组患者的心血管死亡风险相较于安慰剂组显著降低了 17%（HR 0.83；名义 P = 0.02），全因死亡风险也呈现出类似的下降趋势，降低了 16%（HR 0.84；名义 P = 0.02）。进一步的探索性分析显示，这种死亡率的获益体现在心衰相关死亡（HR 0.71）和心源性猝死（HR 0.75）的双重降低上。
这一结果引出了一个核心的临床启示：为何心血管死亡与心衰住院「脱钩」？在传统的心衰试验中，两者往往相伴而行。
研究者推测，对于 VICTOR 试验中这些病情稳定、甚至从未住过院的患者，传统的「心衰住院」可能不是反映病情恶化的唯一或最佳指标。当这些患者出现症状波动时，临床医生更可能在门诊通过调整口服利尿剂来应对，而非直接收入院。
基于此，研究者提出了一个更广泛的「总体心衰恶化」终点，该终点包含了心衰住院以及门诊利尿剂的强化使用。在此终点下，Vericiguat 显示出明确的疗效，风险降低了 10%（HR 0.90；名义 P = 0.047）。
2、合并分析：超万名患者数据显示 Vericiguat 总体获益明确
随后，Butler 教授公布的对 VICTOR 和 VICTORIA 两项试验共 11,155 名患者的预设个体化数据合并分析结果，为 Vericiguat 的疗效提供了更全面、更稳健的证据。
合并分析显示，Vericiguat 能够明确且显著地降低主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）风险达 9%（HR 0.91；P = 0.0088）。
拆分来看，心血管死亡风险降低了 11%（HR 0.89；P = 0.020），首次心衰住院风险降低了 8%（HR 0.92；P = 0.043），全因死亡风险也显著降低了 10%（HR 0.90；P = 0.025）。
这些结果表明，当我们将视野从单一的稳定患者群体扩展至整个 HFrEF 疾病谱时，Vericiguat 的临床价值是确定无疑的，它能够全面改善患者的硬终点。
3、亚组分析揭秘：NT-proBNP 水平或成关键「分水岭」
合并分析中最引人注目的发现来自于亚组分析。数据显示，患者基线 NT-proBNP 水平是唯一一个与治疗效果存在显著交互作用的因素。在 NT-proBNP 水平低于或等于 6,000 pg/mL 的庞大患者群体中（占总人群的 86%），Vericiguat 的疗效被进一步放大。在这一人群中，主要复合终点的风险降低了 14%（HR 0.86），心血管死亡风险更是降低了 17%（HR 0.83）。
这一发现不仅验证了 VICTOR 试验设计的初衷，也为临床精准筛选优势人群提供了重要线索。
临床实践的思考与争议
VICTOR 试验的独特结果引发了深入的学术探讨。其核心争议在于，为何药物对心血管死亡的益处显著优于对心衰住院的益处，这与多数 HFrEF 试验的传统模式不符。一种解释是 VICTOR 试验中心衰住院事件数相对较少，统计学效能或不足以检出中度疗效，而纳入了门诊利尿剂调整的「总体心衰恶化」终点则证实了药物对病情进展的抑制作用。同时，NT-proBNP 水平与疗效的交互关系也带来了新的思考，其背后的生物学机制仍待阐明。
尽管存在这些讨论，但研究者强调，VICTOR 试验对死亡率终点进行了充分的统计学预设，在堪称史上最强背景治疗（近 60% 患者使用 ARNI 和 SGLT2i）的基础上，Vericiguat 仍能在此之上带来额外的死亡率获益，其临床价值不容忽视。
结论：为个体化精准治疗提供新思路
综合两项试验的全部证据，结论是明确的：在横跨不同风险分层的广大 HFrEF 患者群体中，Vericiguat 能够显著降低心血管死亡、心衰住院及全因死亡的关键终点风险。VICTOR 试验虽然未能达到主要复合终点，但其揭示的在强效背景治疗下的死亡率获益极具价值。合并分析进一步证实，在 NT-proBNP 水平中低（≤ 6,000 pg/mL）的患者中疗效尤为突出，为临床个体化决策提供了关键依据。
总而言之，Vericiguat 凭借其在「四驾马车」基础上的增量获益、良好的耐受性和便捷的用药方式，为 HFrEF 患者的管理提供了重要的新选择，并对未来的心衰研究提出了新的思考方向。